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公民自愿捐献角膜登记表_海南省眼科医院-中山大学中山眼科中心

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公民自愿捐献角膜登记表

时间:2013-10-31 11:47来源:未知 作者:admin 点击:
 
公民自愿捐献角膜登记表
编号:
姓名   性别   血型   出生年月   1寸彩照
身份证号   联系电话  
联系地址   邮政编码  
工作单位及电话   邮箱或QQ  
捐献人愿望:本人已了解捐献须知,自愿无偿捐献角膜,及(                )供作移植与医学事业。
 
 
 
 
捐献人签名:           日期:
家属意见:
 
 
家属身份证号码:                   联系电话:
                    家属签名:                       日期:
受委托执行人签名 身份证号码 联系电话 受委托日期
       
既往病史及角膜检查结果(请在去世前提供临床诊断及艾滋、梅毒、乙肝、丙肝化验单复印件):
 
 
                         
 
1、此表请一式两份填写完整后寄海南省海口市秀英区秀华路19号 海南省眼科医院,邮编570311;
2、以上联系电话及地址若有改变,请打电话0898-68628587;
3、外地的家属联系人在志愿者谢世后尽快通知当地省防盲指挥中心,以便医生马上前赴当地现场接收角膜。愿捐眼角膜的话需提前通知13876824139(刘教授)。

 

 
无偿捐献眼角膜须知
①志愿者与眼库双方严格按照国家法律执行。角膜不产生任何费用,需角膜盲人在眼库按序号登记排队,供需渠道分开操作。医院可参照国务院491号条例23款实行个人信息保密义务,并尊重自愿无偿捐献原则,捐献者奉献爱心,全社会对志愿者之行为表示崇高的敬意。
②由志愿者亲自填写身后捐献角膜登记表,一式2份,填写后都递交各登记点转至海南省眼库。并由眼库颁发注册后登记表与随身携带塑封小卡片各一份,卡片背后填写捐献执行人的电话及名字。如变更地址电话应及时告知省防盲指导中心眼库登记员。
③志愿者应征得直系亲属同意并让其在志愿书上签名;没有直系亲属的,由志愿者亲笔写好全权委托书(一式2份,受委托执行人和眼库各留存1份)。提交志愿书和委托书时,须附上本人与家属(受委托执行人)身份证复印件,并提供本人一寸近照2张。
④如有种种原因、志愿者不能亲自填写,也可由亲属朋友代填。但必盖章或手印,由两人以上证明人签字,也可由公证处公证。
⑤如家属不同意,而志愿者本人执意要身后捐献,也可办理有关法律手续(递交遗嘱公证),但同时指定委托执行人。
⑥志愿者可凭证书或卡片及登记表在指定医院眼科免费检查角膜健康。
⑦志愿者一旦去世后,所在医院或亲属执行人应尽快通知防盲中心眼科摘取眼球角膜,并出具死亡证,由当地所在医院提供捐献者临床诊断及角膜病情与艾滋、梅毒、乙肝、丙肝阴性化验单。摘取时间为夏天去世后6小时之内,冬天可延长到12小时之内。如在死亡之后立即遗体冷藏的可以延长。如器官捐献者,须在病危期间及时与我方联系。
⑧志愿者在登记捐献角膜之后,由省防盲中心颁发“无偿捐献角膜、奉献盲人光明”荣誉证书。
⑨下列疾病:艾滋、梅毒、狂犬病、麻风,乙、丙病毒性肝炎、脑炎、脊髓灰质炎、先天性风疹、化脓性眼内炎、全身细菌性病、病毒性或真菌性败血症或脓毒血症,眼内或眶内恶性肿瘤已侵犯眼前节组织,严重的糖尿病、病毒性角膜炎,角膜变性或疤痕,虹膜睫状体炎的角膜、严重的贫血和白血病,都不能用于角膜移植的供体。
⑩活体捐献,必须要在三名眼科专家(非角膜移植手术医生)的认定:该眼球无法保守治疗,失去一切功能,或会造成对另一只好眼睛的影响,无任何保留价值的情况下,才能同意活体捐献志愿者本人的要求,让角膜重见光明。
 


海南省眼科医院
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